類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎至今尚無(wú)特效療法，仍停留于對(duì)炎癥及后遺癥的治療，采取綜合治療，多數(shù)患者均能得到一定的療效。現(xiàn)行治療的目的在于：①控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀;②保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形;③修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。 一、一般療法 發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛、全身癥狀來(lái)者者應(yīng)臥床休息，至癥狀基本消失為止。待病情改善兩周后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)，以免過(guò)久的臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用，甚至促進(jìn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血，如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下，盡早摘除。 二、藥物治療 1.非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDS) 用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機(jī)理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎為止痛的效果。但不能阻止類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過(guò)程。本類(lèi)藥物因體內(nèi)代謝途徑不同，彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)注意個(gè)體化。 ⑴水楊酸制劑：能抗風(fēng)濕，抗炎，解熱，止痛。劑量每日2～4g，如療效不理想，可酌量增加劑量，有時(shí)每日需4～6克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同用，亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激。 ⑵吲哚美辛：系一種吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用。患者如不能耐受阿斯匹林可換用本藥，常用劑量25mg每天2～3次，每日100mg以上時(shí)易產(chǎn)生副作用。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑郁等。 ⑶丙酸衍生物：是一類(lèi)可以代替阿斯匹林的藥物，包括布洛芬，(ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用與阿斯匹林相類(lèi)似，療效相仿，消化道副作用小。常用劑量：布洛芬每天1.2～2.4g，分3～4次服，萘普生每次250mg，每日2次。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、消化性潰瘍、胃腸道出血、頭痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂如易激惹等。 ⑷滅酸類(lèi)藥物：為鄰氨基苯酸衍生物，其作用與阿斯匹林相仿。抗類(lèi)酸每次250mg，每日3～4次。氯滅酸每次200～400mg，每日3次。副作用有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉及食欲不振等。偶有皮疹，腎功能損害，頭痛等。 2.金制劑 目前公認(rèn)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有肯定療效。常用硫代蘋(píng)果酸金鈉(gold,sodium thiomalate myochrysin)。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若無(wú)不良反應(yīng)，以后每周50mg。總量達(dá)300～700mg時(shí)多數(shù)病人即開(kāi)始見(jiàn)效，總量達(dá)600～1000mg時(shí)病情可獲穩(wěn)定改善。維持量每月50mg。因停藥后有復(fù)發(fā)可能，國(guó)外有用維持量多年，直線終身者。金制劑用藥愈早，效果愈著。金制劑的作用慢，3～6個(gè)月始見(jiàn)效，不宜與免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物并用。若治療過(guò)程中總量已達(dá)1000mg，而病情無(wú)改善時(shí)，應(yīng)停藥。口服金制劑效果與金注射劑相似。副作用有大便次數(shù)增多，皮疹，口腔炎，緊損害等，停藥后可恢復(fù)。 口服金制劑金諾芬(Auranofin)是一種磷化氫金的羥基化合物。劑量為6mg每日一次，2～3月后開(kāi)始見(jiàn)效。對(duì)早期病程短的患者療效較好。副作用比注射劑輕，常見(jiàn)為腹瀉，但為一過(guò)性，緩解顯效率62.8%。 3.青霉胺 是一種含巰基的氨基酸藥物，治療慢性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定效果。它能選擇性抑制某些免疫細(xì)胞使IgG及IgM減少。副作用有血小板減少，白細(xì)胞減少，蛋白尿，過(guò)敏性皮疹，食欲不振，視神經(jīng)炎，肌無(wú)力，轉(zhuǎn)氨酶增高等。用法第一個(gè)月每天口服250mg，第二個(gè)月每次250mg，每日2次。無(wú)明顯效果第三個(gè)月每次250mg，每日三次。每次總劑量達(dá)750mg為最大劑量。多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀改善，癥狀改善后用小劑量維持，療程約一年。 4.氯喹 有一定抗風(fēng)濕作用，但顯效甚慢，常6周至6個(gè)月才能達(dá)到最大療效。可作為水楊酸制劑或遞減皮質(zhì)類(lèi)固醇劑量時(shí)的輔助藥物。每次口服250～500mg，每日2次。療程中常有較多胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐和食欲減退等。長(zhǎng)期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜的退行性變和視神經(jīng)萎縮等。 5.左旋咪唑 可減輕疼痛、縮短關(guān)節(jié)僵硬的時(shí)間。劑量為第一擊50mg，每日1次，第二周50mg，每日2次，第三周50mg，每日3次。副作用有眩暈、惡心、過(guò)敏性皮疹、視力減退、嗜睡、粒細(xì)胞減少、血小板減少、肝功能損害、蛋白尿等。 6.免疫抑制劑 適用在其它藥物無(wú)效的嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，停藥情況下或激素減量的患者常用的有硫唑嘌呤，每次50mg，每日2～3次。環(huán)磷酰胺每次50mg，每日2次。特癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查有所改善后，逐漸減量。維持量為原治療量的1/2～2/3。連續(xù)用3～6個(gè)月。副作用有骨髓抑制、白細(xì)胞及血小板下降，肝臟毒性損害及消化道反應(yīng)、脫發(fā)、閉經(jīng)、出血性拼膀光炎等。 氨甲蝶呤(MTX) 有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉，改善骨侵蝕，每周5～15mg肌注或口服，3個(gè)月為一療程。副作用有厭食、惡心、嘔吐、口腔炎、脫發(fā)、白細(xì)胞或血小板減少、藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹。可能成為繼金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物。 7.腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)關(guān)節(jié)腫痛，控制炎癥，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理毫無(wú)影響。一旦停藥短期仙即復(fù)發(fā)。對(duì)RF、血沉和貧血也無(wú)改善。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重副作用，因此不作為常規(guī)治療，僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響理要器官功能者，如眼部并發(fā)癥有引起失明危險(xiǎn)者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，心臟傳導(dǎo)阻滯，關(guān)節(jié)有持續(xù)性活動(dòng)性滑膜炎等可短期應(yīng)用，或經(jīng)NSAIDS、青霉胺等治療效果不好，癥狀重，影響日常生活，可在原有藥物的基礎(chǔ)上加用小劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇。發(fā)奏效不著可酌情增加。癥狀控制后應(yīng)逐步減量至最小維持量。 醋酸氫代潑尼松混懸液可作局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，適用于某些單個(gè)大關(guān)節(jié)頑固性病變，每次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25～50mg，嚴(yán)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染和骨質(zhì)破壞。去炎舒松特丁乙酸酯，是一種適合關(guān)節(jié)內(nèi)給藥的長(zhǎng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇，一次量為10mg，膝關(guān)節(jié)為30mg。 8.雷公藤 經(jīng)國(guó)內(nèi)多年臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究有良好療效。有非甾類(lèi)抗炎作用，又有免疫抑制或細(xì)胞毒作用，可以改善癥狀，使血沉和RF效價(jià)降低，雷公藤多甙60mg/d，1～4周可出現(xiàn)臨床效果。副作用有女性月經(jīng)不調(diào)及停經(jīng)，男性精子數(shù)量減少，皮疹，白細(xì)胞和血小板減少，腹痛腹瀉等。停藥后可消除。 昆明山海棠，作用與雷公藤相似，每次2～3片，每天3次。療程3～6月以上。副作用頭昏、口干、咽痛、食欲減退、腹痛、閉經(jīng)。 9.其它治療 胸腺素、血漿去除療法等尚待探索。 三、理療 目的在于用熱療以增加局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，達(dá)到消炎、去腫和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)采用鍛煉以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能。理療方法有下列數(shù)種：熱水袋、熱浴、蠟浴、紅外線等。理療后同時(shí)配已按摩，以改進(jìn)局部循環(huán)，松弛肌肉痙攣。 鍛煉的目的是保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，加強(qiáng)肌肉的力量和耐力。在急性期癥狀緩解消退后，只要患者可以耐受，便要早期有規(guī)律地作主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)。 四、外科治療 以往一直認(rèn)為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病例。目前對(duì)僅有1～2個(gè)關(guān)節(jié)受損較重、經(jīng)水楊酸鹽類(lèi)治療無(wú)效者可試用早期滑膜切除術(shù)。后期病變靜止，關(guān)節(jié)有明顯畸形病例可行截骨矯正術(shù)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。負(fù)重關(guān)節(jié)可作關(guān)節(jié)融合術(shù)等。 具體介紹如下: (1)滑膜切除術(shù)：主要用于掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等，可對(duì)病變的滑膜進(jìn)行切除。滑膜切除后應(yīng)在支具幫助下逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。 (2)關(guān)節(jié)沖洗+鏡下滑膜切除術(shù)：在大關(guān)節(jié)，尤其是膝關(guān)節(jié)，可以在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除，同時(shí)進(jìn)行反復(fù)沖洗，以求更換關(guān)節(jié)液的成分而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)炎癥狀和改善關(guān)節(jié)功能的目的。 (3)關(guān)節(jié)成型術(shù)：對(duì)負(fù)重關(guān)節(jié)，尤其是足部的跖趾關(guān)節(jié)，當(dāng)出現(xiàn)爪狀趾畸形影響負(fù)重時(shí)，可行跖骨頭切除術(shù)，以期形成新的關(guān)節(jié)而達(dá)到改善負(fù)重功能及緩解疼痛的目的。 (4)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)嚴(yán)重的類(lèi)風(fēng)濕患者，當(dāng)其髖或膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損，以致無(wú)法修復(fù)時(shí)，可酌情采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。此類(lèi)情況在高齡患者中多見(jiàn)。 |
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